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Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Vous pouvez choisir un hôpital public ou une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.

Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

À savoir :

sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.

L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.

Où s'adresser ?

À noter :

le service social de votre caisse d'Assurance Maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...).

Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

Où s'adresser ?

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

  • Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)

  • Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

À noter :

votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % qui restent.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).

La prise en charge peut également être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour)

  • Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée.

  • Vous touchez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire

  • Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État.

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.

En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Son montant est le suivant :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique,

  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Toutefois, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment dans l'une des situations suivantes :

  • Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement

  • Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance

  • Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

  • Vous êtes en hospitalisation à domicile

  • Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle

  • Vous touchez une pension militaire

  • Vous êtes donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)

  • Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement

  • Vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle

À savoir :

certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (par exemple, les Ehpad, unités de soins de longue durée).

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Où s'adresser ?

Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision, etc.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Où s'adresser ?

Si vous êtes au chômage, vous devez adressez le bulletin d'hospitalisation à votre agence Pôle emploi

Pôle emploi

Pour vous renseigner, en cas de besoin, sur les aides adaptées à votre situation lorsque vous quittez l'hôpital

Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
Pour en savoir plus