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Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladie

Comment pouvez-vous contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins) prise par un organisme de Sécurité sociale ? Cette réclamation doit être présentée à la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie. Si ce recours préalable obligatoire échoue, c'est le tribunal judiciaire qui est compétent. En appel, la chambre sociale de la cour d'appel est compétente. Nous vous exposons l'essentiel de la règlementation.

Le recours devant la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie est obligatoire avant toute procédure contentieuse.

Quels litiges permettent la saisine de la Commission de recours amiable ?

La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants, relevant du domaine général :

  • Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale

  • Litiges portant sur des décisions administratives relatives l’affiliation, les cotisations et les prestations.

Il peut s'agir, par exemple, d'un des litiges suivants :

  • Décision de refus d'affiliation

  • Décision de refus de versement d'une prestation

  • Décision concernant un calcul de cotisations.

À savoir :

Vous pouvez saisir le conciliateur de l'Assurance maladie. Il n'a pas vocation à trancher le litige, mais à établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous. Il peut ainsi expliquer la décision contestée et vous aider à trouver une solution qui mettrait fin au différend.

Qui peut saisir la Commission de recours amiable ?

Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.

Quand saisir la Commission de recours amiable ?

Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le délai de 2 mois à partir de la date de la notification de la décision que vous contestez.

Comment saisir la Commission de recours amiable ?

Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR.

Saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR peut permettre de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.

Comment est traitée la demande faite à la Commission de recours amiable ?

La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.

La décision :

  • Vous est notifiée dans le délai de 2 mois à partir de la réception de la demande

  • Est motivée

  • Indique les délais et modes de recours devant le tribunal.

Passé le délai de 2 mois, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est rejetée.

Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.

Comment adresser sa demande devant le tribunal judiciaire ?

Vous devez adresser votre requête au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de 2 mois :

  • À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez

  • Ou, en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.

Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile. Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.

Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat.

Comment est traitée la demande de recours devant le tribunal judiciaire ?

Le tribunal vous convoque par courrier au moins 15 jours avant l'audience.

Vous devez vous présenter vous-même à l'audience. Une personne de votre choix peut vous assister (avocat, représentant syndical, etc.).

À savoir :

si vous êtes assisté d'un avocat, vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.

Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La notification vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.

Lorsque la décision du tribunal judiciaire est rendue en premier ressort (litige portant sur un montant supérieur à 5 000 € ou montant indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, dans un délai d’un mois à compter de la date de la notification du jugement du tribunal.

Un avocat n'est pas obligatoire devant la cour d'appel.

Le greffe de la cour vous notifie la décision.

Où s'adresser ?

Si vous contestez la décision de la cour d'appel, vous devez déposer le pourvoi au greffe de la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision de la cour d'appel.

Il en est de même si la décision du tribunal judiciaire portait sur un litige inférieur à 5 000 €.

Où s'adresser ?

Cour de cassation

Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :

Avocat au Conseil d'État ou à la Cour de cassation

Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.

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Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

Par téléphone

01 53 62 40 30

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  • Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

  • Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

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