Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Cet accord est donc préalable. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kiné, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains de ses actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
Les actes concernés sont notamment les suivants :
Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11e séance)
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Exemple :
Transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier
Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?
L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.
En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite. Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
Textes de référence
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)
Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)
Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5)
Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)
Services en ligne et formulaires
Formulaire
Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale
Formulaire
Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste
Formulaire
Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
Formulaire
Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Formulaire
Formulaire
Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Formulaire
Prescription médicale pour grand appareillage
Formulaire
Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport
Formulaire
Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile
Formulaire
Où s'informer ?
Veuillez saisir le nom ou le code postal de la commune :
Pour en savoir plus
- L'accord préalable
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Nomenclature générale des actes professionnels
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Et aussi
- Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Social - Santé
- Remboursement des frais de transports par l'Assurance maladie
Social - Santé