[ Nom de l'émetteur du chèque ]

[ Adresse de l'émetteur du chèque ]

A [ lieu ] , le [ date ]

Objet : Rejet de votre paiement par chèque n° [ numéro du chèque ]

[ Monsieur/Madame ] ,

Vous m'avez remis un chèque de [ banque de l'émetteur ] n° [ numéro du chèque ] daté du [ date du chèque ] d'un montant de [ montant du chèque ] , pour le paiement de/du [ motif du paiement (exemple : loyer...) ] .

Ma banque m'a averti que le chèque a été rejeté pour défaut de provision de votre compte.

Je vous demande donc de bien vouloir approvisionner votre compte afin de permettre un nouveau paiement.

À défaut de régularisation dans un délai de 30 jours depuis le [ date du chèque ] soit par approvisionnement du compte, soit par blocage de la provision soit par paiement par un autre moyen, votre banque me remettra un certificat de non-paiement.

Ce certificat pourra vous être signifié par un commissaire de justice, il permettra alors d'opérer une saisie sur vos biens et revenus.

Cordialement,

[ Signer ici ]