[ Prénom Nom ]
[ Adresse personnelle ]
[ Service d'affectation ]
[ Grade ]
[ Ville ] , le [ date ]
À l'attention de [ autorité ayant pouvoir de nomination ]
S/c [ des différents responsables hiérarchiques intermédiaires ]
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
[ Madame ] / [ Monsieur ] / [ Qualité ] ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [ nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) ] , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [ adresse ]
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [ date ] pour une durée de [ durée dans la limite de 3 mois ] .
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [ indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21 ] .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [ identité et qualité de tout autre bénéficiaire ] .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
[ Prénom Nom ]
[ Adresse personnelle ]
[ Service d'affectation ]
[ Grade ]
[ Ville ] , le [ date ]
À l'attention de [ autorité ayant pouvoir de nomination ]
S/c [ des différents responsables hiérarchiques intermédiaires ]
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
[ Madame ] / [ Monsieur ] / [ Qualité ] ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [ nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) ] , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [ adresse ]
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [ date ] par périodes de [ nombre de jours ] jours consécutifs pour une durée cumulée de [ durée dans la limite de 6 mois ] selon le calendrier ci-joint.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [ indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21 ] .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [ identité et qualité de tout autre bénéficiaire ] .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
[ Prénom Nom ]
[ Adresse personnelle ]
[ Service d'affectation ]
[ Grade ]
[ Ville ] , le [ date ]
À l'attention de [ autorité ayant pouvoir de nomination ]
S/c [ des différents responsables hiérarchiques intermédiaires ]
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
[ Madame ] / [ Monsieur ] / [ Qualité ] ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [ nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance) ] , qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [ adresse ]
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [ date ] sous forme d'un temps partiel à [ indiquer la quotité de travail souhaitée ] le(s) [ indiquer les jours de temps partiel souhaités ] pour une durée de [ durée dans la limite de 3 mois ] .
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [ indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42 ] .
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [ identité et qualité de tout autre bénéficiaire ] .
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
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