[ Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif ]

[ Nom, adresse et téléphone de son représentant légal ]

À [ lieu ] , le [ date ]

[ Adresse de la mairie ou de la préfecture ]

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),

Je vous informe que l’association (ou le collectif) souhaite organiser [ préciser le type d'événement ] , sous l'appellation [ indiquer le nom de l'événement ]  :

• le [ date ou du ... ] [ au ... ] [ inclus, ]

• à [ lieu(x) ]

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :

• le [ date ou du ...au ...inclus ]

  heure de début : [ préciser l'heure ]

  heure de fin : [ préciser l'heure ]

• à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :

  place [ s ]  : [ préciser ]

  boulevard [ s ] /avenue [ s ] /rue [ s ]  : [ préciser ]

  parc [ s ] /jardin [ s ]  : [ préciser ]

  abords du [ des ] bâtiment [ s ] public [ s ] : [ préciser ]

J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à [ indiquer le nombre ] .

Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact :

[ Prénom, nom, domicile des organisateurs de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation ]

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.

[ Prénom, Nom et signature de l'un des organisateurs précités ]